A 3ª Turma do STJ entendeu ser ilegal a cláusula de plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, na hipótese de internação domiciliar (home care) que substitui a internação hospitalar não relacionada à saúde mental.
Na ação contra a operadora do plano, a beneficiária e sua filha alegaram recusa de cobertura do serviço de home care, durante 24 horas por dia, bem como dos medicamentos prescritos à mãe. Apesar das recomendações médicas para o acompanhamento da paciente em tempo integral, o plano se recusou a tal cobertura, sustentando que ela não atendia aos critérios para a concessão do serviço 24 horas, devendo, no caso, ser cobrada a coparticipação.
A sentença de primeiro grau, que foi mantida, declarou que, se a doença é coberta pelo contrato, a simples modificação do local do tratamento não é suficiente para exonerar a seguradora dos custos e impor a coparticipação ao beneficiário.
A seguradora interpôs recurso dizendo que a coparticipação está prevista no artigo 16, VIII da Lei 9.656/98 (Planos de Saúde), razão pela qual não haveria ilicitude nem direito à reparação.
A relatora explicou que o home care pode ter duas modalidades: assistência domiciliar (atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, no domicílio); e internação domiciliar (atenção, no domicílio e em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e necessidade de tecnologia especializada).
Destacou que ambas as turmas da 2ª Seção do STJ têm entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. E, embora a Lei dos Planos determine valores prefixados (percentual) de coparticipação, os artigos 2º, VIII e 4º, VII da Resolução 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar vedam a sua cobrança nos casos de internação, exceto nos casos de saúde mental.
E, no processo, a própria operadora informou que o contrato estabelece a coparticipação sobre o total das despesas no caso de internação domiciliar, limitada a 50% dos valores.
Quanto ao dano moral, embora o simples descumprimento do contrato não o configure, de forma automática, o STJ considera excepcional e cabível no caso de recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde, pois isso agrava o seu quadro de aflição psicológica, que foi apurado pelo tribunal de origem.