O acesso precoce e contínuo às terapias é um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Entretanto, muitas famílias enfrentam dificuldades quando o plano de saúde limita sessões, nega determinados tratamentos ou recusa o atendimento em razão de questões administrativas.
Quem tem direito às terapias indicadas?
Quando existe indicação médica ou de profissional habilitado, o plano de saúde deve observar a legislação, as normas da ANS e as particularidades do caso para garantir a cobertura do tratamento necessário ao desenvolvimento da criança.
O plano pode limitar o número de sessões?
Essa é uma das negativas mais frequentes. Quando o tratamento contínuo é indispensável e existe indicação técnica, a limitação de sessões pode ser passível de questionamento, dependendo das circunstâncias do caso.
O plano negou a terapia ABA. O que fazer?
A terapia ABA é amplamente utilizada no acompanhamento de pessoas com TEA. Havendo indicação clínica fundamentada, a negativa de cobertura pode ser analisada juridicamente à luz da legislação e da jurisprudência.
Quais outras terapias costumam gerar discussão?
Também podem ocorrer negativas envolvendo:
• Fonoaudiologia;
• Terapia Ocupacional;
• Psicologia;
• Psicopedagogia (quando houver cobertura contratual e indicação);
• outras terapias prescritas pela equipe multiprofissional.
A clínica não é credenciada. O plano pode negar?
Nem sempre. Quando não há clínica ou profissional apto na rede credenciada, ou em outras hipóteses reconhecidas pela legislação e pela jurisprudência, pode ser possível discutir judicialmente o acesso ao tratamento ou o reembolso das despesas.
Quais documentos são importantes?
• prescrição médica;
• relatório detalhado da equipe multiprofissional;
• laudos e exames;
• negativa formal do plano;
• contrato, quando disponível.
O que fazer diante da negativa?
Antes de interromper o tratamento, reúna toda a documentação e procure orientação jurídica especializada. Cada situação possui características próprias e deve ser analisada individualmente.
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